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12歳少女のヘリウムガスによる空気塞栓症の診断はなぜ遅れたのか

声を変えるパーティーグッズのヘリウムガスを一気に吸い込んで肺胞が破裂し、

 

ガスが血管から脳に流れ込んで脳障害を起こした12歳の少女

その診断が、治療のクリティカルタイムである12時間以内に速やかになされなかったのか。

なぜそうなったのかに関する考察です。

 

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